Załącznik do zarządzenia Nr 127/2019 
Wójta Gminy Dzikowiec 
z dnia 28 grudnia 2019 r.

FORMULARZ KONSULTACJI SPOŁECZNYCH
projektu „Programu współpracy Gminy Dzikowiec z organizacjami pozarządowymi oraz innymi podmiotami prowadzącymi działalność pożytku publicznego wymienionymi w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie na 2020 rok."
1.	DANE UCZESTNIKA KONSULTACJI
Imię i nazwisko:	
Nazwa organizacji:	
Adres korespondencyjny:	
Telefon/ e-mail:	
2.	UWAGI DO PROJEKTU UCHWAŁY:

LP.	CZĘŚĆ DOKUMENTU, KTÓREGO DOTYCZY UWAGA (ROZDZIAŁ, PARAGRAF, USTĘP, PUNKT)	TREŚĆ PROPONOWANEJ UWAGI	UZASADNIENIE	

				

Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia procesu konsultacji społecznych. Administratorem danych osobowych zawartych w formularzu jest Urząd Gminy Dzikowiec, ul. Dworska 62, 36-122 Dzikowiec. Dane te przetwarzane będą wyłącznie w celu przeprowadzenia procesu niniejszych konsultacji społecznych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) i nie dłużej niż jest to w tym celu konieczne.. Przysługuje Panu/Pani prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego. Wyrażenie przedmiotowej zgody jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w konsultacjach.

dnia	2019 r.         	
czytelny podpis

Formularz należy przekazać do dnia 27 grudnia 2019 r. poprzez:
•	pocztę tradycyjną na adres: Urząd Gminy w Dzikowcu, ul. Dworska 62, 36-122 Dzikowiec,
•	pocztę elektroniczną na adres: ugdzikowiec@dzikowiec.itl.pl
•	złożenie formularza osobiście w sekretariacie Urzędu Gminy Dzikowiec.